Formulaire d'inscription

*Prénom :

*Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

*Numéro de téléphone :

*Courriel :

Langue-s parlée-s :

Où avez-vous entendu parler de l'offre de mentorat du Collège québécois des médecins de famille (CQMF)?

Collègues / amis-es
Courriel aux membres du CQMF
Événement CQMF
Réseaux sociaux
Kiosque du CQMF à un événement
Site web du CQMF
Par une ou un médecin qui m'a approché pour que je devienne sa ou son mentor
Autre (précisez) :

Êtes-vous membre du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC)?

Lorsque vous êtes membre du CMFC, vous êtes automatiquement membre d'une section provinciale. Le CQMF est la section provinciale des médecins en exercice au Québec.

Oui
Non
Je ne sais pas

*Je m'inscris pour être :

Mentor-e
Mentoré-e

Formulaire d'inscription

INFORMATIONS GÉNÉRALES

*Prénom :

*Nom :

Adresse :

Ville :

Code postal :

*Numéro de téléphone :

*Courriel :

Langue-s parlée-s :

Où avez-vous entendu parler de l'offre de mentorat du Collège québécois des médecins de famille (CQMF)?

Êtes-vous membre du Collège des médecins de famille du Canada (CMFC)?

*Je m'inscris pour être :