Formulaire de mise à jour de l'offre de service de vaccination ou des coordonnées - Sites de vaccination hors CISSS en Montérégie
Ce formulaire vous permet de mettre à jour auprès de la Direction de santé publique (DSP) de la Montérégie certaines informations concernant votre site de vaccination, que ce soit pour:
Signaler un changement dans votre offre de service (ex: changement de l'horaire de vaccination, du type de vaccinateur, etc.).
Signaler un changement des coordonnées de votre site (incluant des responsables)
Procéder à la mise à jour de votre offre de service de vaccination, comme exigé par la DSP de la Montérégie, dans le cadre du renouvellement de votre entente de services.
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Demande remplie par :
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Fonction:
Médecin
Médecin propriétaire
Infirmier(ère) auxiliaire
Infirmier(ère)
Infirmier(ère) praticienne spécialisée (IPS)
Directeur(rice) général
Adjoint(e) administratif(ve)/ Secrétaire
Coordonnateur(rice)
Autre (précisez) :
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Nom de l’organisme :
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Numéro du site de vaccination :
Code attribué au site de vaccination dans l'Entente de services concernant la gestion des vaccins et qui doit être utilisé pour toutes communications et commandes à la DSP.
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Quel est l'objectif de cette mise à jour?
Faire une mise à jour dans l'offre de service de vaccination
Signaler un changement de coordonnées
Signaler un changement de coordonnées et une mise à jour dans l'offre de vaccination.
Téléchargez le formulaire incluant vos réponses en
PDF
Excel