Urgences en pratique familiale

Formulaire de demande de formation

Inscriptions : prévision

Dates souhaitées - vendredi à privilégier - proposer plus d'une date si possible

# estimé
Médecins @ 690 $
Résidents-tes @ 250 $
Autres professionnels-elles (pharmac., physios, IPSPL, inf. GMF, ...) @ 99 $
Personnel infirmier rémunéré par les médecins @ 25 $
Personnel administratif rémunéré par les médecins @ 25 $
(montants indiqués avant taxes)
  • Le groupe doit être composé d'un minimum de 4 médecins pour un total d'un minimum de 7 et d'un maximum de 20 participants.
  • Un ratio de « un médecin pour deux membres du personnel non médical » doit être respecté.
  • Si un groupe final comportait moins de 4 médecins, un montant égal à 4 médecins sera facturé comme tarif de base, et les autres participants non médecins seront facturés en sus.
Une facture pour un dépôt de 1000 $ vous sera acheminée sur confirmation de la date retenue.

La facture finale sera transmise sur confirmation des participants-tes, trois (3) semaines avant la tenue de l'activité et sera payable au moment de l'activité.

Les frais d'inscription incluent le manuel de formation UPF.

Voir la Politique d'annulation à la fin de ce formulaire.

La trousse UPF

La trousse doit être commandée au minimum quatre (4) semaines avant la formation.
Si, au moment de la formation, la clinique ne dispose pas de la trousse, le directeur UPF se réserve le droit de refuser d'offrir ladite formation, et ce, sans préavis ni remboursement. 

* Le coût approximatif actuel de la trousse complète préparée sans médicament : 2400 $.
   Le coût du défibrillateur, selon le modèle : 1500 $ - 2000 $.

* Les coûts exacts de la trousse et du défibrillateur sont sujet à changement et seront confirmés au moment de la commande

Médecin responsable de la trousse : (prescriptions incluses dans la trousse)

*** Le Dr François Parent communiquera avec vous pour finaliser la commande et la livraison de la trousse lorsque la session sera confirmée.

Renseignement généraux

Nom de la clinique :

Adresse de la clinique :

Info
Nom :
Téléphone :
Courriel :

Nom pour la facturation (si différent) :

Adresse pour la facturation (si différent) :

Nom et adresse du lieu de la formation (si différent) :

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