Urgences en pratique familiale
Formulaire de demande de formation
Inscriptions : prévision
Dates souhaitées - vendredi et lundi à privilégier - proposer plus d'une date si possible
# estimé
Médecins @ 690 $
# estimé
Résidents-tes @ 250 $
# estimé
Autres professionnels-elles (pharmac., physios, IPSPL, inf. GMF, ...) @ 99 $
# estimé
Personnel infirmier rémunéré par les médecins @ 25 $
# estimé
Personnel administratif rémunéré par les médecins @ 25 $
# estimé
(montants indiqués avant taxes)
Le groupe doit être composé d'un minimum de 4 médecins pour un total d'un minimum de 7 et d'un maximum de 22 participants-tes.
Un ratio de « un médecin pour deux membres du personnel non médical » doit être respecté.
Pour des groupes de plus de 12 participants-tes, un deuxième instructeur sera présent.
Une facture pour un dépôt de 1000 $ vous sera acheminée sur confirmation de la date retenue.
La facture finale sera transmise sur confirmation des participants-tes, trois (3) semaines avant la tenue de l'activité et sera payable au moment de l'activité.
Les frais d'inscription incluent le manuel de formation UPF.
La trousse UPF
La trousse doit être commandée
au minimum quatre (4) semaines avant la formation
. Si, au moment de la formation, la clinique ne dispose pas de la trousse, le directeur UPF se réserve le droit de refuser d'offrir ladite formation, et ce, sans préavis ni remboursement.
Le coût exact de la trousse sera confirmée au moment de la commande (valeur approximative de la trousse : 2000 $ / défibrillateur : 1500 $).
Nous avons déjà une trousse UPF
Nous commandons une trousse avec défibrillateur
Nous commandons une trousse SANS défibrillateur.
La clinique en possède un.
Commentaires :
Médecin responsable de la trousse : (prescriptions incluses dans la trousse)
*** Le Dr François Parent communiquera avec vous pour finaliser la commande et la livraison de la trousse lorsque la session sera confirmée.
Renseignement généraux
Nom de la clinique :
Adresse de la clinique :
Info
Nom :
Info
Téléphone :
Info
Courriel :
Info
Nom pour la facturation (si différent) :
Adresse pour la facturation (si différent) :
Nom et adresse du lieu de la formation (si différent) :
Politique d'annulation :
Aucun remboursement ne sera accordé pour les annulations faites par la partie cliente.
En cas d'annulation par le directeur UPF, les frais d'inscriptions seront remboursés en totalité à la clinique.
Aucun remboursement de la trousse, un fois livrée.
Pour plus d'informations :
Nancy Scott, coordonnatrice de projets au CQMF, responsable du programme UPF
450 973-2228 / upf@cqmf.qc.ca
Téléchargez le formulaire incluant vos réponses en
PDF
Excel