Urgences en pratique familiale
Formulaire de demande de formation
Inscriptions : prévision
Dates souhaitées -
vendredi à privilégier
- proposer plusieurs dates si possible
Afin d'aider à la planification de la session, veuillez partager le nombre de participants-tes prévus :
# estimé
Médecins @ 750 $
# estimé
Résidents-es @ 200 $
# estimé
Autres professionnels-les (pharmac., physios, IPSPL, inf. GMF, ...) @ 200 $
# estimé
Personnel infirmier rémunéré par les médecins @ 125 $
# estimé
Personnel administratif rémunéré par les médecins @ 50 $
# estimé
(montants indiqués avant taxes)
Le groupe doit être composé d'un minimum de 4 médecins pour un total d'au moins 7 participants-es (maximum de 20 participants-es.)
Un ratio de « un médecin pour deux membres du personnel non médical » doit être respecté.
Si un groupe final comportait moins de 4 médecins, un montant égal à 4 médecins sera facturé comme tarif de base, et les autres participants-es non médecins seront facturés en sus.
Une facture pour un dépôt de 1000 $ vous sera acheminée sur confirmation de la date retenue.
La facture finale sera transmise sur confirmation du nombre de participants-es, trois (3) semaines avant la tenue de l'activité et sera payable au moment de l'activité.
Les frais d'inscription incluent le manuel de formation UPF.
Voir la Politique d'annulation à la fin de ce formulaire.
La trousse UPF
La trousse doit être commandée
au minimum quatre (4) semaines avant la formation
.
Si, au moment de la formation, la clinique ne dispose pas de la trousse, le directeur UPF se réserve le droit de refuser d'offrir ladite formation, et ce, sans préavis ni remboursement.
*
Le coût approximatif actuel de la trousse complète préparée sans médicament s'élève à 2000 $.
Le coût du défibrillateur, selon le modèle, varie de 1500 $ à 2000 $.
*
Les coûts exacts de la trousse et du défibrillateur sont sujet à changement et seront confirmés au moment de la commande
Choix pour planifier la commande
Nous avons déjà une trousse d'urgence UPF
Nous commandons une trousse avec défibrillateur
Nous commandons une trousse SANS défibrillateur.
La clinique en possède un.
Commentaires :
Médecin responsable de la trousse : (prescriptions incluses dans la trousse)
*** Le Dr François Parent communiquera avec vous pour finaliser la commande et la livraison de la trousse d'urgence lorsque la session sera confirmée.
Renseignement généraux
Nom de la clinique:
Adresse de la clinique:
Personne responsable de l'organisation de la formation
Info
Prénom, nom:
Info
Téléphone:
Info
Courriel:
Info
Nom pour la facturation (si différent):
Adresse pour la facturation (si différent):
Nom et adresse du lieu de la formation (si différent):
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