Urgences en pratique familiale
Formulaire de demande de formation
Renseignement généraux
Nom de la clinique :
Adresse de la clinique :
Nom et adresse du lieu de la formation (si différent) :
Personne responsable de l'organisation de la formation :
Info
Nom :
Info
Téléphone :
Info
Courriel :
Info
Personne responsable de la facturation (si différent) :
Info
Nom :
Info
Téléphone :
Info
Courriel :
Info
Inscriptions : prévision
Date(s) souhaitée(s) - veuilez privilégier les vendredis et proposer plus d'une date si possible
Afin d'aider à la planification de la session, veuillez partager le nombre de participants-tes prévu :
# estimé
Médecins @ 750 $
# estimé
Résidents-es @ 200 $
# estimé
IPS @ 350 $
# estimé
Autres professionnels-elles (inf. GMF, inhalo, pharmac., etc.) @ 200 $
# estimé
Personnel infirmier rémunéré par les médecins @ 125 $
# estimé
Personnel administratif rémunéré par les médecins @ 50 $
# estimé
(montants indiqués avant taxes)
Afin de permettre une interaction et participation optimales et une exposition appropriée aux exercices de simulation :
Le groupe doit être composé d’un
minimum de 7 personnes
, dont
au moins 4 et au plus 12 médecins
, et d’un
maximum de 20 personnes
.
Un ratio d’un
maximum de 2 membres du personnel par médecin
doit être respecté.
La trousse UPF
La trousse UPF est partie intégrante de la formation, les mises en situation étant conduites avec celle-ci. Toute alternative devra être approuvée au préalable par le directeur du programme UPF. Si, au moment de la formation, la clinique ne dispose pas de la trousse et qu’une entente n’a pas été prise avant, le directeur se réserve le droit de refuser d'offrir la formation, et ce, sans préavis ni remboursement.
Coût approximatif actuel* de la trousse complète préparée sans médicament et sans défibrillateur: 2 300 $.
*coût exact sujet à changement et sera confirmé au moment de la commande.
Choix pour planifier la commande
Nous avons déjà une trousse d'urgence UPF
Nous commandons une trousse avec défibrillateur
Nous commandons une trousse SANS défibrillateur.
La clinique en possède un.
Commentaires :
Médecin responsable de la trousse : (pour les prescriptions à prévoir)
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